Entorse de tornozelo: tratamento, quando fazer raio-x e como evitar a torção de repetição

O que é a entorse de tornozelo

A entorse de tornozelo é a lesão dos ligamentos, as faixas firmes que ligam um osso ao outro, quando o pé vira de forma brusca. Na maioria das vezes, o pé vira para dentro e os ligamentos da parte de fora do tornozelo são esticados ou rompidos.

É uma das lesões mais comuns do dia a dia. Uma revisão da Academia Americana de Médicos de Família (AAFP) cita incidência de até 7 casos por 1.000 pessoas por ano. Acontece no esporte, mas também em degrau, calçada irregular e salto alto. Uma revisão de 2019 mostrou que metade das entorses atendidas em prontos-socorros dos Estados Unidos não aconteceu durante o esporte.

Graus da lesão

A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) divide a entorse em três graus:

• Grau 1: o ligamento é esticado, com pequenas lesões nas fibras. Dor e inchaço leves, sem instabilidade.
• Grau 2: rompimento parcial do ligamento. Inchaço e dor moderados, com dor ao apoiar o pé.
• Grau 3: rompimento completo. Dor e inchaço intensos, e o tornozelo fica instável.

Existe ainda a entorse "alta", que atinge a sindesmose, o conjunto de ligamentos que une a tíbia e a fíbula logo acima do tornozelo. A dor fica acima da articulação e a recuperação costuma ser mais demorada.

Nos primeiros dias, o inchaço dificulta saber o grau com precisão. A diretriz de entorse publicada em 2018 no British Journal of Sports Medicine mostra que o exame do ligamento feito entre 4 e 5 dias depois da torção é mais preciso do que o exame no dia da lesão.

Sinais de alerta

Procure atendimento no mesmo dia quando houver:

• impossibilidade de dar quatro passos, mesmo mancando;
• deformidade visível do tornozelo;
• dor forte ao apertar o osso nos pontos descritos nas Regras de Ottawa (seção abaixo);
• pé frio, pálido, dormente ou formigando;
• estalo atrás do tornozelo com dificuldade para ficar na ponta do pé, que pode indicar lesão do tendão de Aquiles;
• dor que piora muito nos dias seguintes em vez de melhorar.

Quando fazer raio-x: as Regras de Ottawa

As Regras de Ottawa são critérios criados no Canadá para decidir quem precisa de raio-x depois de uma torção. O raio-x do tornozelo é indicado quando há dor na região dos maléolos (os "ossinhos" dos lados do tornozelo) e pelo menos um destes achados:

• dor ao apertar a borda de trás ou a ponta do maléolo externo, nos últimos 6 cm da fíbula;
• dor ao apertar a borda de trás ou a ponta do maléolo interno, nos últimos 6 cm da tíbia;
• impossibilidade de dar quatro passos logo após a lesão e na hora do exame.

O raio-x do pé é indicado quando há dor no meio do pé e pelo menos um destes achados:

• dor ao apertar a base do quinto metatarso (o osso saliente na lateral do pé, no meio do caminho entre o calcanhar e o dedinho);
• dor ao apertar o navicular (osso na parte de dentro do meio do pé);
• impossibilidade de dar quatro passos.

Uma revisão publicada no BMJ em 2003, com 27 estudos e 15.581 pacientes, mostrou que as regras quase não deixam passar fratura (sensibilidade perto de 100%) e podem evitar de 30% a 40% dos raios-x desnecessários. Uma revisão de 2009 confirmou que elas também funcionam em crianças acima de 5 anos.

As regras são aplicadas pelo médico no exame físico, e a dúvida sempre justifica o raio-x.

Quando procurar o ortopedista

Além dos sinais de alerta, vale marcar uma avaliação quando:

• o tornozelo continua inchado ou dolorido depois de algumas semanas (a AAOS recomenda avaliação nesse caso);
• a sensação de que o tornozelo "vai falsear" persiste;
• é a segunda ou terceira torção no mesmo lado;
• a volta ao esporte está próxima e você quer saber se o tornozelo está pronto.

Tratamento da entorse

A maioria das entorses é tratada sem cirurgia, com o chamado tratamento funcional, que protege o tornozelo por pouco tempo e estimula o movimento cedo.

Primeiros dias. A AAOS orienta repouso relativo, gelo por 20 a 30 minutos algumas vezes ao dia, compressão e perna elevada acima do nível do coração nas primeiras 48 horas. O apoio do pé é liberado conforme a dor permitir. Uma revisão de 2025 da AAFP descreve imobilização curta, de 5 a 10 dias, com tornozeleira de amarrar ou semirrígida, e a diretriz de 2018 do British Journal of Sports Medicine desaconselha imobilizar por mais de 10 dias, porque o tempo longo parado deixa o tornozelo rígido e fraco.

Remédios. Anti-inflamatório por poucos dias, com orientação médica, ajuda no controle da dor. A revisão da AAFP mostra efeito semelhante ao do paracetamol e ao de opioides para a dor da entorse.

Exercícios. Depois da fase inicial, entram exercícios de movimento, de força e de equilíbrio (propriocepção). A AAFP descreve programas de reabilitação neuromuscular de 8 a 12 semanas. Essa etapa é a que mais costuma ser abandonada, porque a dor some antes de o tornozelo recuperar o equilíbrio. Segundo a AAOS, a reabilitação incompleta é a causa mais comum da instabilidade crônica depois de uma entorse.

Tempo de recuperação

Segundo a AAOS, uma entorse leve pode se resolver em cerca de 2 semanas, enquanto lesões mais graves pedem de 6 a 12 semanas de reabilitação. A entorse alta, da sindesmose, costuma demorar mais. Esses prazos vêm de estudos e diretrizes e não representam um caso individual. A liberação para o esporte depende de força, equilíbrio e confiança no tornozelo, avaliados na consulta, e não só do tempo passado.

Entorses de repetição e instabilidade crônica

A instabilidade crônica é quando o tornozelo continua "falseando" e torcendo com facilidade meses depois da primeira entorse. Ela acontece porque o ligamento cicatrizou alongado ou porque o tornozelo perdeu a capacidade de perceber a posição do pé e reagir rápido.

O problema é comum. Uma revisão de 2019 do Journal of Athletic Training registra que de 12% a 47% das entorses são repetições. A proporção de pessoas que ficam com instabilidade crônica varia muito conforme o estudo e a forma de medir, e chega a até 70% em algumas pesquisas.

Os sinais mais comuns são:

• torções frequentes, às vezes em terreno plano;
• sensação de insegurança ao correr, pular ou mudar de direção;
• inchaço ou dor que vai e volta na parte de fora do tornozelo.

Torções de repetição podem vir junto com lesão da cartilagem do tornozelo ou dos tendões fibulares, que passam atrás do maléolo externo. Por isso, quem torce o mesmo tornozelo várias vezes deve ser examinado mesmo que cada torção pareça leve.

O primeiro tratamento da instabilidade também é o exercício de equilíbrio e força, por um programa completo, com tornozeleira durante o esporte.

Quando a cirurgia é indicada

A cirurgia é reservada para quem continua com instabilidade depois de um tratamento completo com exercícios, segundo a diretriz de 2018 do British Journal of Sports Medicine e a AAOS. A técnica mais usada reconstrói ou retensiona os ligamentos da parte de fora do tornozelo e pode ser associada ao tratamento de lesões de cartilagem ou de tendão encontradas nos exames.

Como prevenir uma nova torção

A diretriz de 2018 do British Journal of Sports Medicine recomenda treino de equilíbrio e uso de tornozeleira ou bandagem para reduzir o risco de nova entorse, principalmente em quem já torceu. A AAFP orienta manter a tornozeleira durante o esporte por até 12 meses depois da lesão. No dia a dia, ajuda evitar salto alto e calçado instável enquanto o tornozelo ainda está inseguro.